Sistem Informasi Aduan Pelayanan Publik
Form WBS RSUD Bung Karno
Masukan nama
(Harus diisi)
NIK / Nomor KTP
(Harus diisi)
Foto KTP
(Harus diisi)
Email
(Harus diisi)
No. HP
(Harus diisi)
Alamat Sesuai KTP
(Harus diisi)
Kelurahan
(Harus diisi)
Kabupaten
(Harus diisi)
Kategori Pengaduan
-
Tanggal Pengaduan
(Harus diisi)
Foto Bukti (Jika ada)
Isi Pengaduan
(Harus diisi)
Saya menyatakan segala yang dilaporkan dibuat dengan sebenarnya dan sesuai bukti yang ada dan dapat dipertanggung jawabkan.
Saya sebagai Wistle Blower bersedia dimintai keterangan jika diperlukan.
Kirim
